עמוד הבית > טפסים > טופס הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי

טופס הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי

שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

לאיזה סניף לשלוח את הטופס?

פרטי הנכס

כתובת הנכס

יישוב

מיקוד

מספר הנכס

מספר המשלם

פרטי הצרכן

שם פרטי ומשפחה/חברה

תעודת זהות / ח.פ:

כתובת למשלוח דואר

יישוב

מיקוד

כתובת דואר אלקטרוני

טלפון נייד

טלפון בבית

הצהרת הצרכן

אני הח"מ נותן בזה למי ציונה בע"מ, הרשאה קבועה לחייב את חשבוני/נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו מפורטים להלן, בגין חיובי מים וביוב בסכומים ובמועדים, שיקבעו ע"י מי ציונה בע"מ, ובתנאים הבאים:

ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע עפ"י ההסדר שלי עם חברת האשראי.
חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום
ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לחברת מי ציונה בע"מ הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס האשראי, וכל עוד הודעת הביטול התקבלה במי ציונה בע"מ 5 ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום.
הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה. ומאשר את התנאים.

אני מסכים לקבל חשבונות מים בדוא"ל

תדירות חיוב

אחת לחודשיים אחת לחודש

שם בעל הכרטיס

תאריך

אם בעל הכרטיס הוא תאגיד-יש לצרף אישור רו"ח/עו"ד כי חתימת מורשה החתימה בצירוף החותמת מחייבת את התאגיד

טופס הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי

שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

פרטי הנכס

פרטי הצרכן

הצהרת הצרכן

1-800-800-987

כל השירותים בשיחת חינם

מוקד דיווח תקלות

מוקד תשלומים אוטומטי

בירורים ותשלומים - נציג שירות

לשלם חשבון מים

לשנות משלם

להזמין תור

לעדכן מס' נפשות

לעשות הוראת קבע

לקבל חשבונות במייל

קריאת מד מרחוק

לעדכן פרטים

כל הטפסים

מידע לתושב

שירות לקוחות

שונות