עמוד הבית > טפסים > טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בבנק/בכרטיס אשראי

טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בבנק/בכרטיס אשראי

במידה ומדובר בביטול הוראת קבע בבנק – חובה למלא פרטי בנק.
במידה ומדובר בביטול הוראת קבע באשראי – חובה למלא 4 ספרות אחרונות של כרטיס האשראי.

לאיזה סניף לשלוח את הטופס?

שם פרטי ומשפחה/חברה

תעודת זהות / ח.פ:

דואר אלקטרוני

טלפון נייד

טלפון בבית

כתובת הנכס

יישוב

מספר הנכס

מספר המשלם

שם הבנק

שם הסניף ומספרו

מספר חשבון

4 ספרות אחרונות של כרטיס האשראי

תוקף הכרטיס

שם בעל הכרטיס

ת.ז / ח.פ של בעל הכרטיס

תאריך

אם בעל הכרטיס הוא תאגיד-יש לצרף אישור רו"ח/עו"ד כי חתימת מורשה החתימה בצירוף החותמת מחייבת את התאגיד